（株）北海道味菜館　 ＦＡＸ専用申込書（送信先：０１６６−３２−８２４０）

■ご注文者　（※お支払される方をご記入下さい。）

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■ご希望の連絡方法（内容確認・お支払総額）　　□ＦＡＸ希望　□メール希望　□不要

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（※配達日時指定をする場合、ご記入下さい。）

■お届け希望日

月　　　日

■お届け時間

□午前　□午後　□夜間

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（※ご希望のお支払方法１つを選択して下さい）（※銀行振込の場合はご利用銀行にも○をつけて下さい）
（※送料、及び代金引換の場合は代引手数料が発生しますので、後ほどお支払総額をご連絡いたします）

■お支払方法

□銀行振込（旭川信金 ・ ジャパンネット銀行 ・ イーバンク）　 □郵便振替　　□代金引換（郵便局）　　□ぱるる

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■お届け先 【１】
　（※お申込人と同一であれば、住所欄に同上とご記入下さい。）

番号	商品名	個数	単価	送料／代引手数料	合計金額

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▲送料（北海道 630円・その他の地域 945円）、及び代引の場合は代引手数料（250円）がかかります。

■お届け先 【２】　

番号	商品名	個数	単価	送料／代引手数料	合計金額

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▲送料（北海道 630円・その他の地域 945円）、及び代引の場合は代引手数料（250円）がかかります。